Sukellusturvallisuusseminaarin satoa – inhimillinen tekijä syy valtaosassa onnettomuuksista

Outi Kaarela haki seminaarista 

tietoa traumoista 

ja onnettomuuksien 

ennaltaehkäisystä.

Yhdeksän vuotta sukeltanut Outi Kaarela Oulun Vesimiehistä tuli sukellusturvallisuusseminaariin ammattinsa vuoksi.
- Kirurgina sukelluslääketiede ja traumat kiinnostavat. Joudun monilla aloilla miettimään onnettomuuksien ennaltaehkäisyä, miten siihen voi vaikuttaa. Luennot olivat kaikki erinomaisen hyviä. Viranomaisnäkökulma, jota en ole ennen kuullut, oli mielenkiintoinen.

Kaarelan mukaan seminaarissa tuli hyvin ilmi se, että inhimillinen tekijä on syy valtaosassa onnettomuuksista.
- Koko päivän anti oli se, että ei hosumista ennen sukellusta. Tulee katsoa, että välineet ovat kunnossa. Sukelluksen tulee olla huolellisesti suunniteltu, ettei oteta tarpeettomia riskejä.
- Jos tuntuu, että voinnissa on jotain, niin on parempi olla menemättä sukeltamaan.
- Sukeltaminen on parityöskentelyä, ketään ei tulisi jättää yksin. Pariköysikin voi joskus pelastaa.

Pasi Joronen Kangasalan VPK:sta on M2-sukelluskouluttaja ja sukellusosaston johtaja. Hän tuli hakemaan käytännön vinkkejä seuran toiminnan arkeen.

-Jos jossakin muualla on ollut menetelmiä turvallisuuskulttuurin kehittämiseen. Täällä tuli pohdintaa siitä, että tulee noudattaa tarkkaavaisuutta ja luoda rutiineja. Paritarkastus on tärkeä, sillä pystytään välttämään monta ongelmatilannetta. Hienoa oli olla tilaisuudessa, jossa on paljon sukeltajia ja turvallisuudesta kiinnostuneita ihmisiä. Hyvä, että Liitto kehittää lajista turvallisempaa.

Sukellusturvallisuusseminaari keräsi Helsinkiin Haaga-Helia-ammattikorkeakoulun auditorioon 120 henkilöä.

Anne Räisänen-Sokolowski kertoi kuulijoille paljon tietoa sukeltajantaudista, mutta myös keuhko-, korva- nenä- ja nielusairauksista, joita esiintyy sukeltajilla. Sukeltaminen voi aiheuttaa esimerkiksi keuhkojen ylipainevamman, välikorvan tai nenän sivuonteloiden painevaurioita ja erilaisia kaasujen osapaineiden aiheuttamia myrkytyksiä, kuten hiilidioksidi-, häkä- tai happimyrkytyksen. 

Anne Räisänen-Sokolowski kuvaili

seminaarissa sukeltajantaudin 

esiintyvyyttä ja sen oireita yksityiskohtaisesti. 

 Tutkimuksen perusteella typpikuplia tulee verenkiertoon jokaisella sukelluksella 75 % ihmisistä, mutta 25 % ei ollenkaan. Kuplat tulevat ensin laskimoverenkiertoon, mutta voivat siirtyä sieltä myös systeemiverenkiertoon. Kuplat vaurioittavat verisuonten seinämän pintakerrosta.

Tyypillisiä sukeltajantaudin oireita ovat raaja- ja nivelkivut, ihottuma, tajunnan tason lasku ja hengityksen lamaantuminen. Keuhkomuutoksia aiheutuu, kun pienet kuplat tukkivat keuhkoverenkierron. Rasitus voi avata keuhkojen laskimo-valtimo-oikovirtauksen. Vakaviin sukeltajantauteihin voi liittyä PFO, sydämen eteisten väliseinän reikä, joka puolestaan voi aiheuttaa veritulppariskin aina aivoihin saakka.

Suomessa sukeltajantautia esiintyy 30 - 50 vuodessa ja yli puolet niistä tulee kokeneille sukeltajille. Potilaille hoitoja annetaan keskimäärin 1-3 kertaa. Ensiapuhappea sai neljäsosa tautiin sairastuneista.  Sukeltajantaudeista 81 % oli oireettomia, 13 % lieviä ja 6-7 % lopetti sukeltamisen taudin saamisen jälkeen.

Suuri määrä sukelluksia altistaa sukeltajantaudille ja altistava sukellussyvyys on keskimäärin 36,1 m.
Räisänen-Sokolowski suositteleekin, että sukelluksen jälkeen ei rehkitä. Lisäksi hän suosittelee, että
sukelluksen jälkeen ei tule lentää 12 tuntiin, usean sukelluksen jälkeen 24 tuntiin.

Suurin osa sukeltajantaudeista ilmenee ensimmäisen sukelluspäivän aikana. Ja ensimmäinen sukellus aiheuttaa sen noin puolessa tapauksista. Altistava sukellusaika on kestoltaan 59 - 90 min.

Painekammiohoitoa antanut Medioxygen on lopettamassa toimintansa lähiaikoina. Jatkossa painekammiohoitoa sukeltajantautiin voi saada TYKS :ssa. Jos epäilee tarvitsevansa sitä voi soittaa TYKS :aan numeroon 02- 313 1950 Mika Valtoselle. Upinniemessä, Kuopion pelastusopistossa ja Oulun pelastuslaitoksella sijaitsevat painekammiot ovat pääasiassa vain viranomaisten omassa käytössä.

Kurt Kokko keskusrikospoliisin rikosteknisestä laboratoriosta otti yleisön haltuunsa esittelemällä aluksi oman taustansa tutkijana hauskasti. Kokko toi seminaariin uuden näkökulman: mitä viranomainen kuolemansyyntutkijana saa selville sukellusonnettomuuksista. Nykyisin saadaan paljon perustietoa tapahtumasta sukellustietokoneista. Ammattilaisten tekemä huolellinen onnettomuuspaikkatutkinta antaa vielä lisätietoa. Sukeltajan löytöpaikan ympäristöä kuvataan ja jopa videoidaan veden alla kuolinsyyn selvittämiseksi. Puolustusvoimat, rajavartiosto ja pelastuslaitos auttavat keskusrikospoliisia näissä tutkimuksissa. Viimeisen 11 vuoden aikana Keskusrikospoliisille on tullut tutkittavaksi 15 sukellusonnettomuustapausta.

Kurt Kokko kertoi suomalaisesta
ennakkotapauksesta, josta ilmeni,
että sukeltaminen tapahtuu aina sukeltajan omalla vastuulla.

Yhdessäkään tapauksessa onnettomuus ei ollut suoraan johtunut laiteviasta. Inhimilliset tekijät näyttäisivät olevan tärkeimpiä onnettomuuteen johtaneita asioita. Tutkimusten perusteella on kuitenkin ilmennyt muun muassa tällainen asia sukeltajista: jätetään kaikki niin kuin ne on… Siis varusteista ei pidetä riittävän hyvin huolta. Esimerkkinä se, että laite jäätyi, hengitysventtiilistä ei saanut ilmaa. Kokko myös näytti kuvan ruostuneesta liittimestä sekä sotkeutuneista turvaköysistä ja letkuista säiliön ympärillä yhdessä tapauksessa. 

Esiin tuli myös se, että kaasun kulutusta ja määrää ei seurata riittävästi, eikä harjoitella poikkeavissa tilanteissa toimimista. Jossakin tapahtumassa tuli ilmi, että sukeltajalle tuli kiire, kun työtehtävä ei onnistunutkaan ensimmäisellä kerralla ja se aiheutti onnettomuuden.

Seminaarissa herätti paljon keskustelua Kokon kertoma tieto suomalaisesta ennakkotapauksesta, jossa todettiin, että lain mukaan sukellusvanhin ei ole vastuussa muista sukeltajista, vaan vastuu on aina sukeltajalla itsellään. Tämä siksi, että kyseessä on harrastus.

Keskustelussa tuli ilmi se, että kun sukeltamiseen tottuu aletaan laistamaan paritarkastusta ja ryhmässäkin sukeltaessa käy usein niin, että sukeltaja huomaa olevansa yksin. Patrick Lybeck korostikin kommenttipuheenvuorossaan tarkistusrutiinien ylläpitoa tuttuudesta huolimatta.  

Kokko myös herätteli kysymystä siitä, että otetaanko turhia riskejä? Huomioidaanko riittävästi olosuhteet, vikatilanteet ja kaasun määrä pullossa. Hän painotti myös sukellusparin vastuuta välinetarkastuksessa ja yhteispelissä, kuten merkkien annossa, merkinantoköyden käytössä ja poikkeavissa tilanteissa sekä sukelluksen suunnittelussa.

Kokko totesi positiivisena asiana kuitenkin sen, että hengityskaasun laatu ja laitteiden toimintavarmuus ovat nykyisin hyvällä tasolla.

Matti Anttila kävi läpi vuoden aikana tapahtuneet seitsemän kuolemaan johtanutta sukellusonnettomuutta ja niistä opittavat asiat. Määrä oli korkeampi kuin moneen vuoteen. Keskimäärin sukelluskuolemia on 20 vuoden aikana sattunut 2,6 vuodessa. Kriittisin hetki sukelluksessa on 11. minuutti. Usein onnettomuuteen johtavat tekijät on tuotu mukana jo pinnalta.

Yhteenvetona opittavista asioista voi vetää sen, että huomiota tulisi kiinnittää sukeltamisessa pintatyöskentelyyn ja suunnitteluun.

Mikko Vikkula esitteli kuulijoille uuden version tapahtumaraportista. Se tulee olemaan Google-lomake, jonka palautus onnistuu jatkossa niin kännykällä, tabletilla kuin tietokoneellakin. Tapahtumaraportin teko helpottuu sillä sitä on yksinkertaistettu huomattavasti ja lisätietoja pyydetään sitten vain tarvittaessa enemmän. Uusi raportti tullaan ottamaan mukaan tuleviin koulutuksiin ja lomake tullaan sijoittamaan helposti löytyvään paikkaan Sukeltajaliiton sivuille.

Jouni Piispanen kertoi vielä lopuksi siitä, mitä onnettomuusanalyysin avulla voi saada selville onnettomuuksista. Niistä ilmenevät vaikuttavina asioina yksin sukeltaminen: ryhmässäkin voi sukeltaa yksin, olosuhdetekijät: aallokko ja virtaukset, puutteelliset taidot, virheelliset päätökset, aisteihin perustuvat virheet ja psykologiset tekijät.

Sukelluspari tai ryhmässä sukeltaminen ei takaa turvallisuutta, jos pariin ei kiinnitetä huomiota. Liian usein huomio keskittyy omaan tekemiseen jolloin parin tai ryhmän tarkkailu ja seuranta unohtuu. Tällöin on todellisuudessa kyse soolosukelluksesta ryhmän kaikkien jäsenten osalta.

Piispanen esitteli niin sanotun ”Swiss cheese” -mallin, jossa puutteellinen tai epäonnistunut reagointi aiheuttaa lopulta onnettomuuden. Vaikuttavina tekijöinä siinä ovat: organisaatio, puutteellinen valvonta, sopivat olosuhteet ja riskialtis käyttäytyminen, jotka johtavat onnettomuuteen. Hän veti turvallisuusasian yhteen näin: älä oleta – tarkista!

Teksti ja kuvat: Anne Kettunen